A) Nombre de la escuela:

    Fecha:

    I. Datos del Estudiante

    Nombre:

    Fecha de Nacimiento:

    Edad:

    Año a cursar:

    Promedio:

    Fecha de ingreso a la fundación:

    II. Situación Familiar

    Nombre

    Parentesco

    Edad

    Edo. Civil

    Escolaridad

    Ocupación

    Algún familiar ha estado o está beneficiado con una beca de esta Fundación: SiNo

    Nombre:

    Parentesco:

    Tiempo:

    Nombre de la Escuela:

    III. Situación Económica

    Ingresos (Mensuales)

    Aportación Económica

    Padre:

    Madre:

    Hermanos:

    Otros:

    B) Ingresos (Mensuales)

    Ocupación del Padre:

    Nombre del lugar donde labora:
    Puesto que desempeña:
    Domicilio (Calle, No., Colonia):
    Teléfono:

    Ocupación de la Madre:

    Nombre del lugar donde labora:
    Puesto que desempeña:
    Domicilio (Calle, No., Colonia):
    Teléfono:

    En caso de no contar con un empleo asalariado, detallar que actividad realiza:

    B) Egresos (Mensuales)

    Renta:
    Alimentación:
    Transportes:
    Vestido:
    Predial:

    Eduación:
    Serv. Telefonico:
    Luz:
    Agua:
    Gas:

    Otros (especificar):
    Total $:

    IV. Características de la vivienda

    A) Localización

    Calle:
    Ciudad:
    C.P.:

    Colonia:
    Delegación:
    Teléfono:

    Entre que calles:

    B) Tipo Vivienda

    I.- PropiaRentadaPrestada

    II.- Casa SolaDeptoVecindad

    C) Distribución de la Vivienda

    I.- SalaComedorEstanciaCocinaPatio

    II.- BañosDeptoVecindadRecamaras

    D) Mobiliario

    I.- Conservación: BuenaMedianaMala
    II.- Estado de Higiene: BuenaMedianaMala

    V. Dinámica familiar y relaciones interpersonales

    Historia familiar: (Detallar los motivos por los cuales solicitan la beca y cual es su situación actual)

    VI. Documentos que se anexan

    Copia del acta de nacimiento

    Copia de boleta de calificaciones (dos últimos ejercicios)

    Comprobante de ingresos

    Comprobante de domicilio

    Constancia de la Escuela

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